김세중 / 분당서울대학교병원 신장내과
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[가이드라인 개발의 배경]

저나트륨혈증은 임상에서 가장 흔한 전해질 장애로, 2014년 이후, 최근 국내 연구진들의 노력으로 전향적 임상시험 및 코호트 연구 등 진료 지침에 반영할 수 있는 임상적 근거가 확보되어 있어, 대한신장학회 전해질고혈압연구회에서는 대한신장학회 진료지침위원회와 함께 ‘저나트륨혈증의 진단과 치료 근거기반 진료지침’을 발표하게 되었다. 본 내용은 요약된 초안으로써, 자세한 내용은 최종본을 참고하기 바란다. 

[저나트륨혈증의 진단]

진단적 접근을 다음과 같이 단계별로 진행할 수 있다 (그림 1). 

(그림 1) 저나트륨혈증 진단의 단계적 접근

1단계로, 비저장성 저나트륨혈증을 감별하기 위해 혈장 오스몰랄농도를 확인한다. 혈장 오스몰랄농도가 감소해 있다면, 다음 단계의 감별진단으로 넘어갈 수 있다. 오스몰랄농도가 정상 범위에 있으면서 저나트륨혈증이 발생하는 경우는 주로 고혈당에 의해 발생한다. 고혈당 이외에도 고단백혈증, 고지질혈증, 만니톨, 방사선 조영제 등도 저나트륨혈증에서 혈장 오스몰랄농도가 감소하지 않는 원인일 수 있기 때문에 확인이 필요하다.

2단계로 저장성 저나트륨혈증이 확인되면, 저나트륨혈증으로 인한 임상 증상을 평가한다(표 1). 중등증 이상의 증상이 있는 저나트륨혈증은 증상 개선을 위한 급성기 치료를 먼저 시작한다. 급성기 치료가 시작되었거나 저나트륨혈증의 증상이 없다면, 다음 단계로 진행한다.

3단계는 요 오스몰랄농도를 측정하여, 수분 섭취 과다를 감별하는 것이다. 요 오스몰랄농도가 100 mOsm/kg 이하로 감소하면, 수분섭취 과다 혹은, 저장성 식품이나 음료 섭취(예. 맥주, 막걸리, 유동식)의 과다 섭취를 감별한다. 

4단계는 요 소듐을 확인한다. 신장의 소듐 배설이 과다한 원인을 감별하기 위해서이다. 요 소듐 수치가 30 mmol/L 이상이면, 체액량 상태에 따라 원인을 감별한다. 체액량이 감소하면, 이뇨제 사용, 신장 소듐 소실을 감별한다. 체액량이 정상이라면 부신피질 기능저하증, 갑상선 기능 저하증, 부적절 항이뇨증후군(Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD) 등을 감별하고, 부적절 항이뇨 증후군을 일으킬 수 있는 질환이나 약물을 확인한다. 

요 소듐 수치가 30 mmol/L 미만이면, 역시 체액량에 따라 원인을 감별한다. 체액량이 감소한 경우, 설사, 구토 등을 감별하고, 체액량이 증가한 경우, 심부전, 간경화증, 신증후군 등을 감별한다. 

[KW1] 저나트륨혈증 환자에서 부적절 항이뇨 증후군, 이뇨제 복용 등 원인 감별을 위해 요산 분획 배설 (fractional uric acid excretion [FEUA])의 추가 측정을 고려할 수 있다. 이는 핵심질문 1-1에서 자세히 다루었다. 또한, 혈청 copeptin/요 소듐 비도 체액량 감별을 위하여 고려할 수 있으나, 임상에서 적용은 아직 제한점이 있다(핵심질문 1-2).

[저나트륨혈증의 치료]

(1) 증상이 있는 급성/만성 저나트륨혈증 

중등증 이상의 증상이 있는 저나트륨혈증은 뇌압이 증가한 것으로 판단하고, 이를 교정하기 위해 고장성 식염수(3% saline)를 권고하며, 투여 방법으로 급속, 간헐적 투여를 추천할 수 있겠다. 고장성 식염수 투여 방법 (급속, 간헐적 vs 완속, 지속적)에 따른 효율성 및 안정성에 대한 비교는 핵심질문 2에서 다루었다. 중증 증상을 보이는 경우 신속한 고장성 식염수를 투여하여 혈청 소듐을 4-6 mmol/L 상승시켜 뇌 부종(cerebral edema)을 완화시킨 다음 저나트륨혈증 원인에 따라 치료해야 한다. 중등증인 경우는 고장성 식염수를 사용할 수 있으며, 고장성 식염수 투여 없이 원인에 따르는 치료를 우선으로 선택할 수 있다. 첫 고장성 식염수 투여 후 1시간째 혈청 소듐 수치를 추적한다. 이후 6시간마다 혈청 소듐 수치를 추적하여 고장성 식염수의 투여 간격 혹은 투여 속도를 조절한다. 증상이 호전되거나, 소듐 수치가 5-9 mmol/L 이상 증가하면 소듐 교정 속도에 대해 재평가해야 한다. 증상이 호전되지 않거나 소듐 수치가 목표에 도달하지 않으면, 고장성 식염수의 주입을 반복할 수 있다. 체액과다 저나트륨혈증 환자에서는 고장성 식염수와 고리작용 이뇨제를 함께 투여하는 것을 추천한다. 

(2) 증상이 없는 급성 저나트륨혈증 

중등증 이상의 증상이 없다는 것은 임상적으로 중요한 뇌 부종이 아직 시작되지 않았음을 의미하여 즉각적인 고장성 식염수 주입보다 원인에 대한 감별이 우선적이며, 불필요한 수액 및 약제를 중단해야 한다. 혈청 소듐이 10 mmol/L 이상 감소한 경우 추가적인 감소를 막기 위해 중등증 증상의 환자와 동일한 용량의 고장성 식염수를 투여할 수 있다. 

(3) 증상이 없는 만성 저나트륨혈증 

증상이 없는 만성 저나트륨혈증은 즉각적인 교정이 필요하지 않지만 정상나트륨혈증에 비하여 국소 신경학적인 장애, 사망률의 증가를 초래할 수 있다. 경도의 저나트륨혈증 환자조차도 정상과 비교하면 높은 사망률을 보인다. 핵심질문 3에서 다루었듯이, 경도의 저나트륨혈증에서 소듐 교정만을 목적으로 한 치료의 효과는 입증되지 않았으나 저나트륨혈증 자체의 예후가 불량하므로 그 원인질환에 대한 적극적인 평가 즉, 갑상선 기능저하증, 부신피질 기능저하증, 부적절 항이뇨 증후군 등을 조사하고 복용 중인 약제도 검토해야 한다. 

체액과다 저나트륨혈증은 심부전, 간경화증 환자에서 주로 볼 수 있으며, 소듐과 수분 제한이(대개 하루 800-1000mL 미만) 초기 치료이며, 이외에 유리 수분 배설 증가를 위해 고리작용 이뇨제, 바소프레신 수용체 길항제(vasopressin receptor antagonist, vaptan) 치료를 고려할 수 있다. 심부전, 간경화증 환자에서 각각 vaptan 사용 가능성에 대해 핵심질문 4에서 다루었다. vaptan을 시작하는 경우 과 교정을 예방하기 위해 수분 섭취를 제한하지 않아야 한다. 

부적절 항이뇨 증후군 역시 수분 제한이 초기 치료이며, 경구 소듐 제제와 고리작용 이뇨제의 복합 사용 혹은 바소프레신 수용체 길항제(핵심질문 5)를 이차 치료제로 사용할 수 있다. 

체액부족 저나트륨혈증에서는 등장성 수액(생리식염수 [normal saline, 0.9%], 평형 결정질 용액[balanced crystalloid]) 투여를 통해 세포외액량을 회복시켜 바소프레신의 분비를 줄일 수 있다. 

(4) 과 교정 및 소듐 하강 치료 

교정 소듐 수치 목표는 첫 24시간 이내에 5-9 mmol/L 증가, 48시간 이내 10-17 mmol/L 증가, 혹은 혈청 소듐 130 mmol/L이다. 소듐 수치가 하루 10 mmol/L 이상 교정되지 않는 것이 원칙이며, 삼투 탈수초 증후군(osmotic demyelination syndrome, ODS) 위험도가 높은 환자는(혈청 소듐 105 mmol/L 이하, 저칼륨혈증, 알코올 남용, 영양실조, 진행된 간 질환) 하루 8 mmol/L 이내 교정을 추천한다. 저나트륨혈증이 과 교정되는 경우, 즉 첫 24시간 이내에 혈청 소듐의 12 mmol/L 초과 상승, 48시간 이내에 혈청 소듐의 18 mmol/L 초과 상승 시 삼투 탈수초 증후군이 발생할 위험이 높다. 삼투 탈수초 증후군은 특별한 치료가 없으며, 예후가 불량하기 때문에, 저나트륨혈증 교정 시 매우 주의가 필요하다. 과 교정범위에 도달하였다면, 주입하는 소듐 수액은 모두 중단하고, dextrose 수용액 혹은 desmopressin 투입을 근간으로 한 소듐 하강 치료(relowering therapy)를 해야 한다. 소듐 하강 치료의 일환으로 desmopressin의 적절한 사용 방법과 시점에 대해 핵심질문 6에서 다루었다. 또한 저나트륨혈증이 교정되는 동안 이뇨가(diuresis) 유발될 수 있고, 이것이 과 교정의 가장 큰 원인이므로 치료기간 동안 소변량 확인이 필요하다. 

이외에 본 진료지침에서는 저나트륨혈증의 특수상황으로써 뇌 병변 질환 환자의 저나트륨혈증 치료(핵심질문 7), 18세 이하의 소아청소년에서 저나트륨혈증을 예방하기 위한 유지 수액의 선택(핵심질문 8)에 대해 소개하였다.

[주요 권고문]

최종 8개 주제와 12개 권고안이 개발되었다. 각 주제에 따른 권고문과 권고 등급, 근거 수준의 요약 내용은 다음 (표 1)과 같다.

(표 1) 권고문 요약

[요약]

본 진료지침은 저나트륨혈증의 진단과 치료에 관한 구체적이고 실제적인 내용을 다루고자 하였다. 입원과 외래를 포괄하여 국내에서 저나트륨혈증에 관한 진료를 일선에서 담당하고 있는 1, 2, 3차 의료기관 전문의, 전임의, 전공의 및 간호사 등 모든 의료진에게 유용한 임상 정보와 치료 방향을 제공할 수 있을 것으로 기대해 본다.

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