오국환 / 서울의대 신장내과, 대한신장학회 진료지침이사

1. 진료지침 제정의 배경과 목적

우리나라 인구의 고령화와 아울러 당뇨병과 고혈압 환자의 급격한 증가로 인해 혈액투석을 시행 받는 환자가 빠른 속도로 증가하고 있다. 대한신장학회 말기신부전 등록 자료에 의하면 2020년 현재 108,873 명의 말기신부전 환자가 혈액투석 치료를 받고 있으며, 매년 15,000명의 신환자가 발생하고 있다. 이에 따라 투석 환자를 치료하는 인공신장실도 전국적으로 1,100여 곳에 달한다. 이 같은 혈액투석 환자 수와 투석을 시행하는 의료기관의 급격한 증가에 따라 우리나라 환자의 의학적 특성과 국내 의료사회적 환경에 맞는 혈액투석 표준진료지침이 절실히 필요하게 되었다. 

2020년 5월 출범한 대한신장학회 산하 표준진료지침위원회는 최우선 사업으로서 “적절한 혈액투석 치료를 위한 근거기반 진료지침”을 제정하였다. 이를 위해 혈액투석 분야의 전문의와 개발 방법론 전문가, 통계전문가 등이 개발 그룹(working group)을 결성하여 진료지침 개발 업무를 진행하였다. 본 진료지침은 NKF-KDOQI, EBPG, KHA-CARI, NICE 등 국제적인 최신 표준진료지침을 수용개작(adaptation)하고, 최신 의학적 근거들을 체계적 문헌 고찰을 통해 신규 직접(de novo) 방법으로 추가하여 hybrid 방식으로 개발한 표준 진료지침이다.

본 진료지침은 혈액투석의 준비, 시작 및 유지 요법에 관한 편익이 명백한 근거를 기반으로 작성되었다. 이를 혈액투석 치료에 참여하는 임상의들이 편리하게 사용할 수 있도록 사용자 친화적으로 제공함으로써 더욱 안전하고 효과적으로 임상 의사결정을 하는 데 도움을 주고자 하였다.

2. 개발 방법

진료지침 개발단계는 그림 1과 같이 3단계로 기획, 개발 과정, 검토 및 확산 단계로 진행되었다. 이 중에서 실제 권고문 개발과 관련된 주요 과정을 1) 핵심질문 선정, 2) 근거 검색, 3) 근거 평가 및 종합, 4) 권고 등급 및 근거수준 결정, 5) 권고문 작성, 6) 합의안 도출로 구분하고 상세히 기술하였다.

(그림 1) 적절한 혈액투석 치료 근거기반 진료지침 개발 진행과정 요약

1)  핵심질문 선정
핵심질문을 근거로 최종 권고안을 도출하게 된다. 핵심질문은 기존 진료지침 검토 및 세부 주제와 임상적 문제들을 선별하여 각 항목에 대한 근거를 검토하고, 주제별 실무위원회 토의와 전체 개발위원회 토의를 거쳐 최종 8개 세부 주제를 선정하였다. 핵심 질문은 Population, Intervention, Comparator, Outcome (PICO) 요소를 고려하여 구체화하였고, 권고의 기반이 되는 핵심질문을 PICO 형식으로 제시하였다. 이를 바탕으로 문장형 핵심질문을 작성하고, 개발 가능성을 검토하여 최종적으로 확정하였다.

2)  개발 방법 결정
이 진료지침은 대부분 기존 국내외 진료지침의 수용개작을 주된 방법으로 하여 최신 연구 결과를 추가하는 것을 원칙으로 하였고, 기존 진료지침에서 권고 사항을 찾을 수 없는 경우나 필요에 따라서는 신규 직접(de novo) 방법을 선택적으로 검토하였다. 

3)  근거의 검색과 선정
문헌검색은 실무위원회에서 선정한 각 핵심 질문의 키워드(keyword)를 중심으로, 주요 국내외 문헌검색 데이터베이스(database) 즉, Ovid-Medline, Ovid-EmBase, Cochrane library, KoreaMed 등을 검색하고, 수기 검색으로 검색 결과를 보완하였다

4)  근거의 질 평가
선택된 진료지침의 질 평가는 AGREE II (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument II) 도구를 이용해서 2인씩 평가하였다. 평가자 간 변이를 줄이기 위하여 대한의학회에서 개발한 K-AGREE 평가 서식을 활용하였다.

5)  근거표 작성
선택된 진료지침에서 본 지침의 핵심질문과 관련된 권고의 근거 문헌들을 추출해서 사전에 합의된 근거표 양식에 정리하였다. 그리고 추가 문헌검색을 통해 찾은 최신문헌을 추가하여 최종적으로 근거표를 완성하였다.

6)  비뚤림 위험 평가
기존 진료지침의 근거표에서 비뚤림 위험이 평가된 근거 문헌은 기준에 맞는지 검토하여 수용 가능한 비뚤림 위험 평가 결과는 그대로 채택하고 도구의 차이가 있거나 평가가 안 된 경우에는 본 지침에서 선택한 도구를 이용하여 평가하였다.

7)  근거의 합성
기존 진료지침의 근거와 추가 검색한 문헌을 포함하여 최종 근거표를 완성한 후 추출한 자료에 대한 양적 합성이 가능한 경우 메타분석을 시행하고, 합성이 가능하지 않으면 질적 서술하였다.

8)  근거수준과 권고등급 정리
Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE) 방법론을 이용하여 근거수준을 평가하였다. 개별 결과별로 중요도를 먼저 평가한 후 개별 결과별로 근거수준을 ‘높음/중등도/낮음/매우 낮음’ 중 하나로 결정하였다. 권고등급은 강한 권고(strong recommendation), 조건부 권고(conditional recommendation), 권고하지 않음(against recommendation), 권고 보류(inconclusive) 4단계로 구분하였다

9)  권고문 도출
심도 있는 논의를 통해 권고문의 내용과 권고등급을 조정하였다. 이후에도 검토위원들의 검토와 수정의견을 반영하여 운영위원회의 최종 승인을 거친 후 이를 바탕으로 실무위원회에서 최종 권고등급을 기술하여 확정하였다. 

3. 권고문 내용

적절한 혈액투석 진료지침의 내용은 최종 8개 분야에 대해 15개 권고안이 개발되었다. 자세한 내용은 대한신장학회 홈페이지(http://ksn.or.kr)의 <진료지침> 편에서 누구나 손쉽게 다운로드 가능하다. 

4. 결론

본 진료지침은 신장질환의 국내 최고 권위 기관인 대한신장학회가 혈액투석 분야의 최신 의학적 근거와 우리나라의 의료 환경 등에 맞게 제정한 최초의 진료지침이다. 대한신장학회는 본 진료지침의 교육과 보급에 지속적인 관심과 노력을 경주할 것이며, 혈액투석 분야의 의학적 그리고 기술적 발전을 잘 반영하여 정기적인 진료지침 개정도 계획하고 있다. 본 진료지침이 국내 혈액투석 환자 진료에 올바른 지침과 참고자료가 되고, 이를 통해 혈액투석 환자의 건강과 삶의 질이 향상될 수 있기를 기대한다. 

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