고은정 / 가톨릭대학교 부천성모병원 신장내과

만성신장병은 심각하고 흔하지만 심각한 만성 질환으로, 전 세계적으로 발생률이 빠르게 증가하고 있다. 말기신부전 환자에서 일반적으로 혈액투석여과(Hemodiafiltration, HDF)와 혈액투석(Hemodialysis, HD) 두 가지 투석법이 사용되고 있는데, 아직 두 치료법 중 어느 것이 우월한 치료 성적을 보이는지에 대한 근거는 부족하다.

이전까지 HD가 HD에 비해 환자 생존율의 이득이 있는지 분석한 4개의 무작위 대조 임상시험(Randomized controlled trial, RCT) 결과가 발표되었는데, 이중 3개의 임상시험에서는 생존율의 이득을 입증하지 못했고, 마지막 4번째로 발표된 연구에서만 HDF의 생존율 이득을 입증하였으나, 이 연구에서는 추적기간(follow-period)이 비교적 짧다는 제한점이 있었다.

이 네 가지 연구결과를 바탕으로 시행한 메타분석에서 HDF에서 대류량(convection volume)이 23L/session으로 높은 HDF환자의 경우에만 HD군에 비해 생존율의 이득이 있는 것으로 분석되었으나, 용량 의존성에 대한 정의가 실험 설계단계에서 미리 이뤄지지 않았으며, 다른 교란 변수들을 보정하지 못했다는 제한점이 있었다.

따라서, 본 연구에서는 무작위 개방적 대조시험(open-label, randomized controlled trial)을 시행하여 고용량 HDF이 HD와 비교하여 환자생존율에 이득을 보이는지 분석하고자 하였다. 

본 연구는 다국적 무작위 개방적 대조시험으로, 말기신부전으로 high-flux HD를 최소 3달 이상 받은 환자 중 Convection volume>23L/session인 환자를 high-dose HDF와 high-flux HD군으로 무작위 배정하였다. 일차 분석 변수는 환자 사망률이었으며, 이차 분석 변수는 특정 원인에 대한 사망, 심혈관계 질환 발생률, 신장이식, 감염 관련 입원율로 정의하였다. 

총 1,360명의 환자를 대상으로 하여 무작위 배정을 진행했으며, 이중 683명이 high-dose HDF군으로 배정되었고, 677명이 high-flux HD군에 배정 되었다. 두 군에서 인구통계학적 특징, 기존 심혈관계 질환, 당뇨 여부, 투석 유지기간 등 기초 정보에 대한 유의한 차이는 없었다. 

추적기간 중앙값은 30개월(interquartile range 27~80개월)이었으며, HDF군에서 대류량(convection volume)의 평균값은 25.3L/session였다. HDF군에서는 총 118건(17.3%)의 환자 사망이 발생하였으며, HD군에서는 총 148건(21.9%)의 환자 사망이 발생하여, 환자사망률에 있어 HDF군에서 high-flux HD군에 비하여 33% 의 환자 사망률 감소를 유의하게 입증하였다(Hazard ratio 0.77; 95% confidence interval, 0.65 to 0.93) (Figure 1.). 총 266건의 사망 건 중 68건(25.6%)은 심혈관계 질병에 의한 것이었으며, 26건(9.8%)은 COVID-19 감염으로 인한 사망, 56건(21.1%)은 감염 관련 사망이었다. 

치료효과는 환자가 기존 심혈관계 질환을 가지고 있었는지에 따라 달라졌는데, 기존 심혈관 질환이 있는 환자에서는 HDF군과 high-flux HDF군에서 사망률의 유의한 차이를 보이지 않았다(HR 0.99, 95% CI 0.76 to 1.28).

반면, 기존 심혈관계 질환이 없었던 환자에서는 HDF군에서 HD군에 비해 사망 위험도가 52% 감소하였다(HR 0.58, 95% CI, 0.42 to 0.79). 기존 당뇨 여부에 따라서도 치료 효과가 달랐는데, 당뇨가 기존에 없던 환자에서는 HDF군이 high-flux HD군에 비해 사망위험도가 35% 감소하였으나(HR 0.65; 95% CI, 0.48 to 0.87), 기존 당뇨가 있던 환자에서는 HDF군과 high-flux HD군 간에 사망위험도에 유의한 차이가 없었다(HR 0.97; 95% CI, 0.72 to 1.31).

이차 분석 변수였던 심혈관계 질환 사망 위험도(HR 0.81; 95% CI, 0.49 to 1.33), 심혈관계 질환 발생 위험도(HR 1.07; 95% CI 0.86 to 1.33)는 HDF군과 high-flux HD군에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 다만, COVID-19 감염을 포함한 감염 관련 사망 위험도가 HDF군에서 high-flux HD군에 비해 감소하였다(HR 0.69; 95% CI, 0.49 to 0.96). 이외 입원 위험도(HR 1.11; 95% CI, 0.98 to 1.25), COVID-19 감염을 포함한 감염 관련 입원 위험도(HR 1.06; 95% CI, 0.86 to 1.30)에는 두 군에서 유의한 차이가 없었다. 

결론적으로, 본 연구에서는 말기신부전 환자를 대상으로 무작위 배정 후 추적기간 중간 값 30개월 동안 진행된 본 연구에서 HDF를 시행 받은 환자군에서 high-flux HD를 시행한 환자에 사망위험도가 유의하게 감소함을 입증하였다.  또한 기존 심혈관계 질환이 없던 환자, 기존 당뇨가 없던 환자군에서는 사망 위험률의 감소가 더욱 유의하였기에, 이 경우 HDF를 high-flux HD에 비해 우선적으로 고려해야 할 것으로 생각된다. 

[ⓒ 대한신장학회 소식지. 무단전재-재배포 금지]