만성 신질환 환자에서 NOAC(Non-Vitamin K antagonist oral anticoagulant)의 사용 [22년 봄호]
편집부
news@ksnnews.or.kr | 2022-03-02 11:32:25
심방세동이 동반된 만성신질환 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 사용하는 NOAC의 사용을 최신 진료 지침과 함께 소개한다.
심방세동은 심방 내 혈류 흐름 저하로 인해 혈전이 발생할 수 있는 확률이 매우 높고, 이로 인해 혈전색전증성 허혈성 뇌졸중이 발생할 확률이 일반인에 비해 5배 이상 높다. 따라서, 심방세동 환자는 허혈성 뇌졸중을 위해 위험도에 따라 항응고제를 복용해야 한다.
전통적으로 와파린을 항응고제로 사용해왔지만, 음식, 복용 약제와의 상호 작용, prothrombin time을 통한 적정한 혈중 농도 유지 등 사용에 많은 제약이 있어 이를 극복하고자 개발한 약제가 NOAC(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants)이다.
NOAC은 대부분의 음식과 상호작용이 없고, 혈중 농도 측정 없이 하루 1-2회 정기적 복용만 하면 된다는 장점이 있다. 또한, 허혈성 뇌졸중 예방은 와파린과 유사하거나 더 우수한 효과를 보이면서도 항응고제 사용으로 인한 주요 출혈 위험도를 와파린보다 더 낮춰줌으로써, 최근 진료 지침에서 와파린보다 NOAC을 우선 사용하라고 권고되고 있다.
하지만, 모든 NOAC은 일정 부분 신장을 통해 배설되므로, 신기능이 저하되어 있는 환자에게 용량을 조절하여 투여하도록 권고된다. NOAC의 적응증부터 신기능 저하 환자에서 적절한 용량조절을 알아보고자 한다.
1. 허혈성 뇌졸중 위험도 평가
모든 심방세동 환자가 뇌졸중을 예방할 필요는 없다. 오히려 뇌졸중을 예방할 필요가 없는 저위험도 환자에게 항응고제 투약은 권고되지 않는다. 심방세동 환자의 허혈성 뇌졸중 위험도는 CHA2DS2-VASc score로 계산할 수 있다.
| Acronym | Paramter | Score |
| C | Congestive heart failure | 1 |
| H | Hypertension | 1 |
| A | Age > 75 yr-old | 2 |
| D | Diabetes mellitus | 1 |
| S | Stroke, TIA | 2 |
| V | Vascular disease | 1 |
| A | Age 65-74 yr-old | 1 |
| S | Sex: Female gender | 1 |
| Max | 9 |
2021 대한부정맥학회 심방세동 진료 지침에서 CHA2DS2-VASc score가 0점이거나, 다른 동반 위험인자 없이 여성이라는 성별만으로 1점에 해당하는 경우 저위험군에 해당하고, 항응고제 투약이 권고되지 않는다. CHA2DS2-VASc score가 성별을 제외한 위험인자로 인해 2점 이상인 경우 고위험군에 해당하고, 반드시 항응고제를 투약해야 한다. 성별을 제외한 다른 위험인자를 1개만 동반하고 있는 경우에도 항응고제 투약이 권고된다. 우리나라 NOAC 사용 보험기준은 성별에 무관하게 CHA2DS2-VASc score가 2점인 경우 급여가 인정된다.
2. 신기능 저하 환자에서 NOAC
NOAC은 와파린과 다르게 factor II를 direct inhibition (Dabigatran, pradaxa)하거나, factor Xa를 inhibition (Apixaban, Eliquis; Edoxaban, Lixiana, Rivaroxaban, Xarelto)하여 항응고효과를 나타내게 된다. 모든 NOAC은 신장을 통해 일정 부분 배설되므로, 신기능 저하환자는 반드시 용량 조절이 필요하게 된다.
신기능은 Cockcroft-Gault Formaula로 사구체 여과율 (Creatinine clearance)을 계산하고, CrCl가 50 mL/min 이하이거나, Creatinine 수치가 1.5 mg/dL 이상인 경우 NOAC 용량을 감량한다.
신기능 저하 환자를 대상으로 시행한 모든 NOAC의 pivot study와 real-world study에서 신기능 저하 환자에서도 NOAC의 와파린 대비 우수성이 입증되어 신기능 저하 환자에서도 NOAC이 와파린보다 우선하여 추천된다. 뿐만 아니라, 항응고제 사용 후 발생할 수 있는 신기능 저하가 NOAC이 와파린보다 예방효과가 우수하여 미국 심방세동 진료 지침(2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation)에서도 신기능 저하가 우려되는 환자에서 NOAC, 특히 dabigatran, rivaroxaban 사용의 장점을 부각하고 있다.
3. 말기신질환과 투석환자에서 NOAC
심방세동을 동반한 투석환자에게 항응고제가 반드시 필요한지 아직까지 확실한 근거가 없다. 항응고제로 허혈성 뇌졸중 예방 효과가 뛰어나다는 자료도 있지만, 주요 출혈이 증가함으로써 결국 얻을 수 있는 임상적 이득이 없다는 자료가 상충하고 있다.
하지만, 2021년 NOAC 사용 실제 진료 지침에서 말기신질환 환자에서 NOAC 사용 금기가 사라지고, 환자 위험도에 따라 NOAC을 사용할 수 있다로 지침이 변경되었다. 즉, 말기신질환 환자의 허혈성 뇌졸중 위험도가 출혈 위험도보다 높을 경우 NOAC을 사용해볼 수 있다고 해석할 수 있다. 말기 신질환 환자에 대한 NOAC 사용에 대한 근거는 후향적 데이터 분석을 통해 획득되었다(Circulation 2018;138:1519).
최근에 투석 환자 또는 말기 신질환 환자에서 NOAC과 와파린에 대한 전향적 무작위 연구 (RENal Hemodialysis Patints ALlocated Apixaban vs. Warfarin in Atrial Fibrillation (RENAL-AF, NCT02942407); (A Safety Study Assessing Oral Anticoagulation With Apixaban vs. Vitamin-K Antagonists in Patients With Atrial Fibrillation (AF) and End-Stage Kidney Disease (AXADIA))가 진행되고 있어 두 연구 결과에 따라 투석환자와 말기 신질환 환자에서 NOAC 사용 근거가 정립될 예정이다.
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