김승준 / 가톨릭관동대학교 국제성모병원

2021년 5월 OO병원에서 매년 시행하던 투석용수의 화학미세물질 검사를 실시하였는데 클로라민(chloramine) 수치가 최대 허용치(0.1mg/L)보다 높게 측정되어서 확인한 결과 카본 필터의 모터 고장이 발견되어 교체를 하였다.

그런데 다음달 6월에 실시한 정기 혈액 검사에서 전체 환자 45명 중 3명에게 심한 빈혈 소견을 보이고 있음이 확인되었고 그 즈음에 2명의 사망 환자가 발생하여 이 사례에 대해서 2021년 8월 한국 의료기기 안전정보원에서 자문회의를 실시하였다. 

자료를 검토한 결과 빈혈이 발생한 3명의 환자에서 명확한 용혈 현상이 발견되지 않았고 다른 빈혈의 원인을 감별하기 위한 추가 검사가 없었으며, 사망 환자의 경우 심한 빈혈 소견을 보이지 않았고 매우 고령에 1명은 CABG 병력이 있었는데 급성심근경색으로 사망하였고 다른 1명은 COPD 병력이 있었는데 폐렴에 의한 패혈증으로 사망하여 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어렵다고 판정하였다.

고유량 투석 및 혈액투석여과 등 혈액투석 기술이 발전하면서 투석용수의 수질관리에 대한 중요성이 강조되고 있다. 따라서 대한신장학회 인공신장실 인증평가 및 건강보험심사평가원 혈액투석 적정성평가에서는 20종의 화학미세물질 검사를 연 1회 실시하도록 권고하고 있다(표 1).

 하지만 미국의 Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)에서는 2015 update를 통하여 잔류 염소의 경우 다른 화학미세물질과 달리 매일 검사를 실시하고 염소(chlorine)와 클로라민(chloramine)의 합인 total chlorine 수치로(최대 0.1mg/L이하) 검사하도록 권고하고 있다.

<표 1> 투석용수를 준비하는데 사용하는 용수의 화학적 최대 오염 수준(인공신장실 감염관리지침, 2017) 

 투석용수의 정수시스템은 전처리과정, 역삼투압 정수장치, 후처리과정 및 분배시스템으로 이루어져 있는데 그 중 전처리과정은 부유물질을 제거할 수 있는 마이크로필터, 경도성 물질(칼슘, 마그네슘)을 제거할 수 있는 연수기, 염소와 냄새, 맛, 색깔 등을 제거할 수 있는 카본필터로 구성된다.

 이번 사례와 같이 카본 필터의 문제가 발생하면 잔류 염소가 제거되지 않은 상태로 각 투석기에 투석 용수가 공급될 수 있다. 1987년 미국의 인공신장실에서 카본 필터의 고장으로 인하여 100여명의 환자들이 클로라민에 노출되었고 그 중 41명의 환자에서 수혈 치료가 필요한 정도의 심한 용혈성 빈혈이 발생한 사건이 있었다.

 이후 미국에서는 클로라민에 대해서 경각심을 갖게 되었고 AAMI guideline에서는 total chlorine을 매일 검사하도록 권고하였다. 주변 아시아 국가들의 수질검사 가이드라인을 확인해보면 잔류 염수에 대해서 대부분 매일 또는 매주 검사를 실시하도록 규정하고 있다(표 2).

<표 2> 주변 아시아 국가의 잔류 염소 측정 주기

 
Total chlorine 검사 방법으로는 Test kit를 이용한 offline 검사방법과 online monitor를 이용해서 측정하는 방법이 있다. Offline 검사는 샘플 용액에 시약을 넣고 색 변화를 관찰하여 붉은색으로 변하는 정도를 비색기와 비교하여 염소의 농도를 판정하는 것이고(그림 1) online 검사는 기계의 모니터에 나오는 수치를 직접 확인하는 방식으로 시행된다(그림 2). 현재 국내의 일부 병원에서 잔류 염소에 대한 offline 및 online 검사를 매일 실시하고 있다. 향후 국내 권고 지침 및 평가 기준상의 잔류 염소에 대한 검사 주기를 변경하기 위해서는 비용 증가에 따른 수가 증액 또는 상대가치점수 조정이 필요하다.

<그림 1> Chlorine test kit

<그림 2> Chlorine monitoring system

[ⓒ 대한신장학회 소식지. 무단전재-재배포 금지]