건강보험공단자료 분석 기반 고찰

이하정 / 서울대학교병원 신장내과
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당뇨는 신대체요법이 필요한 말기신부전의 원인 질환 가운데 가장 흔하고 위중한 질환이다. 대한신장학회 등록위원회에서 매년 보고하는 말기신부전 환자 등록 사업 자료를 이용한 우리나라 신대체요법 현황 보고서에 의하면 당뇨는 약 50%의 말기신부전 환자에서 원인 질환으로 생각되고 있으며, 이러한 현황은 2011년 이후 큰 변화 없이 유지되고 있다.

약 543명의 2형 당뇨에 의한 당뇨병성 신증이 진단된 환자를 7, 8년간 추적 관찰하였던 Steno Diabetes Center 연구결과에 따르면 말기신부전으로 진행하기 이전에 상당수의 환자가 심혈관 합병증에 이환되거나 관련된 사망을 경험한다. 이는 당뇨병성 신증에 의한 말기신부전 환자가 가지고 있는 심혈관 합병증 발생의 위험도를 간접적으로 대변해 주는 결과이기도 하다. 실제 당뇨병이 있는 투석 환자가 당뇨병이 없는 투석 환자에 비해 사망률이 높다는 등록 자료 분석 결과는 이러한 상황을 잘 말해준다. 따라서 당뇨병에 의한 말기신부전 환자의 위험도를 평가하고, 이에 따른 관리 지침을 개발하는 것은 우리나라 투석 환자의 생존율을 높이기 위해 무엇보다 중요한 문제이다.

그러나 현실적으로 당뇨병성 신증에 의한 말기신부전을 정확하게 정의하기란 쉽지 않은 문제이다. 무엇보다도 당뇨병이 있는 만성콩팥병 환자 중 매우 일부만이 신장 조직 검사를 통해 정확한 신장 손상의 원인을 확인하게 되는데 이들의 조직 검사 소견이 당뇨병성 콩팥병 외에 다양한 병리학적 소견을 보이는 경우도 적지 않다.

대부분의 당뇨병에 의한 만성콩팥병은 당뇨의 유병 기간, 혈당 조절 정도, 동반된 미세혈관 합병증 등을 통해 임상적으로 진단되는데, 정확한 임상적 진단 기준은 부재한다. 따라서 말기신부전 환자의 50%를 차지하는 “당뇨병성 말기신부전”을 임상적으로 분류하여 이들의 임상적 특성과 예후를 비교하는 것은 이러한 한계를 잘 인지한 상황에서 주의 깊게 해석되어야 한다.

본 특집 기사에서는 현재 국내에서 활용 가능한 빅데이터인 건강보험공단 자료를 이용하여 “당뇨 합병증이 동반된 말기신부전”이라는 조작적 정의를 통해 당뇨병에 의한 말기신부전을 조작적으로 정의하고, 이들의 임상적 특성과 예후를 당뇨 합병증이 동반되어 있지 않은 말기신부전 환자와 비교하고자 하였다. 잘 알려져 있듯이 건강보험공단 자료는 국민의료보험의 테두리 안에서 입력되는 거의 모든 ICD-10 code 기반의 진단명, 의사 처방 약제, 시술 코드, 보험 자격 취득 및 말소 여부를 포함한 의료 빅데이터이다. 특히 말기신부전 환자는 희귀-난치 질환으로 등록되어 있고, 신대체요법의 종류에 따라 혈액투석, 복막투석 및 신장 이식과 같은 특징적인 처치 코드 및 수술명을 통해 비교적 명확하게 분류해 낼 수 있는 환자군이라는 점에서 국민건강보험공단 자료를 이용한 분석이 용이하다. 

본 분석에서는 혈액투석 산정특례 코드(V001) 및 처치 코드(O7020-O7021), 복막투석 산정특례 코드(V003), 처치 코드(O7061-O7062, O7071-O7075) 및 복막 투석액 처방 내역, 그리고 신장이식수술 코드(R3280) 발행된 환자를 기준으로 말기신부전 환자를 추출하였다. Inclusion date는 첫 투석일 혹은 신장이식수술일로 정의하였다. 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자는 말기신부전 발생 이전에 당뇨에 의한 미세혈관 합병증(retinopathy, neuropathy, nephropathy) 관련 진단 코드가 2회 이상 발생한 경우로 정의하였다. 건강보험공단 자료의 완성도 및 wash-out 기간을 고려하여 2006년부터 2019년까지의 자료를 분석하였다. 

1. 발생률: 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자의 발생률은 시간이 지나면서 점차 증가하고 있으나 2016년 이후에는 말기신부전 신환의 약 60%를 차지하며 plateau를 이루고 있다. 주로 나이가 들면서 증가하여 60대에 peak를 이루지만 이후에는 점차 감소하는 것을 확인할 수 있다.

Proportion of incident ESKD patients Proportion of incident ESKD patients according to age

2. 신대체요법의 방법: 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자의 2.1%만이 선제적 이식을 받았으며 7.6%만이 신장 이식을 받았다. 이는 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자에 비해 현저히 낮은 비율이었다. 

Proportion of incident ESKD patients according to the kidney replacement therapy modality Proportion of ESKD patients receiving KT

3. 혈관 접근로의 종류: 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자는 혈액투석을 위한 일시적 도관 삽입을 시도하는 경우가 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자보다 많다.

Proportion of incident ESKD patients having history of any catheter insertion after dialysis initiation

4. 동반 질환 및 합병증 발생: 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자는 말기신부전 진행 당시 심부전 및 주요 심혈관 합병증(Major adverse cardiovascular events)을 경험한 경우가 많지만 심방세동 및 암 경험에는 차이가 없다. 그러나 투석 후에는 투석 전에 비해 새로 발생하는 심혈관 합병증 및 암 발생이 증가한다. 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자는 심부전 및 MACE 합병증이 새로 발생하는 경우가 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자에 비해 높지만 심방세동은 차이가 없고, 암 발생은 오히려 적음을 확인할 수 있다.

투석 전 투석 후

5. 사망률 및 예후: 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자는 10년 생존율이 31%로 당뇨 합병증이 없는 말기신부전 환자의 10년 생존율 51% 대비 현저히 낮았다(A). 이식을 받는 환자(B)와 투석을 받는 환자(C)로 나누어 보아도 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자의 생존율은 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자에 비해 낮았다. 다만 선제적 신장 이식(preemptive kidney transplantation)을 받은 경우, 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자와 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자의 생존율 차이는 첫 5년까지 나지 않다가 5년 이후부터 차이가 나는 것을 확인할 수 있다. 

(A) (B) All KT (C) Dialysis (D) Preemptive KT

이상에서 국민건강보험공단 자료를 이용하여 우리나라 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자의 임상적 특징에 대하여 살펴보았다. 전체적으로 말기신부전 신환 중 약 60%가 당뇨 합병증이 동반되어 있었고, 연령에 따라 다른 유병을 보였다. 이들은 신장 이식을 받는 비율이 적었고, 일시적 도관 삽입을 경험하는 비율이 높았다. 당뇨 합병증이 동반된 말기신부전 환자들은 심부전 및 주요 심혈관 합병증을 기저에 동반하는 경우가 많았고, 말기신부전으로 진행한 이후에 새로 발생하는 심부전 및 주요 심혈관 합병증 발생률도 높았다.

이러한 결과들은 생존에도 반영되었는데 이들은 전체, 투석 환자군, 이식 환자군, 선제적 이식 환자군에서 모두 당뇨 합병증이 동반되지 않은 말기신부전 환자에 비해 현저히 낮았다. 당뇨 합병증을 동반한 말기신부전 환자가 경험하게 되는 질병 부담을 고려할 때, 이들의 예후를 개선하기 위한 노력이 중요할 것으로 생각된다. 

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