당뇨병성 신경병증: 위험인자와 임상적 접근법 [22년 봄호]
편집부
news@ksnnews.or.kr | 2022-03-02 13:13:58
1. 당뇨병성 신경병증이란?
당뇨병성 합병증은 질환의 발생의 속도에 따라 급성과 만성으로 나뉘며, 만성 당뇨병 합병증은 대략 10년 이상의 고혈당에 노출된 상태에서 그 위험도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 이러한 만성 당뇨병 합병증은 침범된 혈관의 크기에 따라 대혈관 합병증과 미세혈관 합병증으로 나뉜다. 당뇨병성 신경병증은 만성 당뇨병 미세혈관 합병증 중의 하나로 침범된 신경에 따라 다발성말초신경병증, 자율신경병증 등 다양하게 분류된다. 본 원고에서는 이중에서 가장 흔한 형태인 당뇨병성 말초신경병증에 대해 주로 다루고자 한다.
미세혈관 합병증 중에 당뇨병성 신병증은 사구체여과율과 단백뇨 검사를 통해 비교적 명확한 진단 기준을 사용할 수 있는 반면 당뇨병성 신경병증은 진단에 활용 가능한 혈액검사가 부재하다. 따라서 환자의 증상 및 징후, 침범한 신경에 대한 객관적 검사 등의 정보를 종합적으로 확인하여 진단을 내리기 때문에 상대적으로 진단에 소요되는 시간과 노력이 크다.
이에 실제 임상에서 당뇨병성 신경병증이 진단되지 않거나 평가되지 않는 경우가 흔하다. 본 연구자가 성남 지역의 10개의 1차의료 기관에서 총 200명의 환자를 대상으로 합병증 평가 상황을 조사해본 결과 34%에 해당하는 환자는 당뇨병성 신경병증에 대한 평가를 받지 않은 것으로 확인되었다(Cardiometab Syndr J. 2021 Mar;1(1):88-97). 하지만 당뇨병성 신경병증은 당뇨병 환자의 삶의 질 저하, 활동의 제약 및 궁극적으로는 족부 소실과 사망률 증가라는 최악의 결과를 초래하는 중요한 합병증으로 진료 현장에서 무시될 수 있는 영역이 아니다.
미국당뇨병학회와 대한당뇨병학회에서 2형 당뇨병 환자의 경우 진단과 함께 당뇨병성 신경병증을 평가하도록 하며 증상이 없더라고 매년 합병증에 이환 되었는지 여부를 확인하도록 권고한다. 선별 검사는 증상에 대한 문진과 대신경과 소신경에 대한 이상 징후를 확인할 수 있는 검사를 각각 한 개씩 시행하며, 당뇨병 족부 소실의 위험도를 예측하기 위해 10 그람 모노필라멘트 테스트를 하도록 한다(Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S151–S167). 연구 목적 또는 다른 신경병증과 감별 진단을 위해서 신경전도검사를 시행할 수 있으며, 증상이나 징후를 동반하면서 신경전도검사에서 당뇨병성 신경병증에 준하는 이상소견이 있을 시에 확정 진단 (confirmed diabetic symmetric peripheral neuropathy, confirmed DSPN)을 하게 된다 (Diabetes Care. 2010 Oct; 33(10): 2285–2293).
당뇨병성 신경병증의 유병률은 어떠한 진단 도구를 사용했는지와 어떠한 환자군에서 시행되었는지에 따라 다양하게 보고되며, 일반적으로 28-50%의 당뇨병 환자에서 이환되어 있다. 분당서울대병원 당뇨병성 신경병증 코호트에서는 (20세 이상 성인 제2형 당뇨병 환자, 최근 3개월 동안 혈당강하제 변경이 없었던 자, eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2) 신경전도검사의 이상소견을 포함한 confirmed DSPN은 27.8%, Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) 선별 기준에 따른 당뇨병성 말초신경병증은 38.2% 의 유병률을 보였다.
2. 당뇨병성 신경병증의 위험인자
당뇨병성 신경병증의 세계적 석학인 Solomon Tesfaye 교수는 2005년 New England Journal of Medicine에 당뇨병성 신경병증의 위험인자는 심혈관계 위험인자와 일치한다는 내용을 보고하였다(N Engl J Med 2005; 352:341-350).
이 연구는 유럽의 1형 당뇨병 환자를 대상으로 한 코호트인 EURODIAB 데이터에서 도출되었다. 위험인자에는 체질량지수 (OR 1.4), 중성지방의 상승(OR 1.35), 흡연력(OR 1.55)과 고혈압(OR 1.92)이 포함되었다.
이후에도 2형 당뇨병을 포함한 다양한 코호트에서 심혈관계 위험인자가 당뇨병성 신경병증의 발생과 진행에 영향을 미친다고 보고되었다. 심혈관계질환과 마찬가지로 단백뇨 (OR 1.25) 또한 당뇨병성 신경병증의 위험인자의 하나로 제시되고 있다.
흥미롭게도 당뇨병성 신경병증은 당뇨병에 이환되기 전단계인 prediabetes 상태에서도 발생할 수 있다. 분당서울대학교병원에서 비만대사수술 예정자를 대상으로 조사한 바에 따르면 당뇨병이 없는 상태에서 체질량지수가 30kg/m2의 2단계 이상의 비만을 동반할 때 9.1% 에서 말초신경병증에 이환되어 있음을 확인하였다(unpublished data).
이러한 비만 및 대사증후군에 동반된 말초신경병증은 metabolic peripheral neuropathy으로 명명하기도 한다. 우리 병원 외래에 내원한 청장년층 당뇨병 환자에서 체성분분석을 시행해보면 근육량은 당뇨병성 신경병증과 관련이 없었고, 내장지방량과 인슐린저항성지표 (HOMA-IR)가 당뇨병성 신경병증과 양의 상관관계를 보임을 알 수 있다(J Obes Metab Syndr. 2019 Jun;28(2):112-117). 근육은 양적인 차이보다는 악력과 같은 근력 및 근감소증이 당뇨병성 신경병증과 관련이 있었다(J Diabetes Complications. 2019 Aug;33(8):598-601; Ann Geriatr Med Res. 2019 Dec;23(4):170-175).
지방간 및 지방간염은 당뇨병 환자에서 흔히 발생하며, 심혈관계질환의 발생과 이로 인한 사망률 증가와 밀접한 관련이 있다. 당뇨병성 신경병증이 심혈관계 위험인자를 공유하는 것을 감안하면 직간접적으로 지방간 및 지방간염도 당뇨병성 신경병증의 위험인자일 수 있다. 본인은 최근에 이러한 가설에 입각하여 지방간염에 대한 간접적인 지표인 FIB-4 와 NAFLD fibrosis score가 당뇨병성 신경병증에 이환 된 환자에서 높으며, 지방간에서 증가하는 hepatokine인 fetuin-A가 높은 경우 역설적으로 10그람 모노필라멘트 테스트에서 정상으로 보고됨을 확인하였다(Sci Rep. 2021)
3. 당뇨병성 신경병증 치료의 clinical unmet needs
당뇨병성 신경병증을 예방 또는 치료하기 위해서는 대상자를 잘 선별하는 것이 우선시된다. 하지만 수가가 보장되지 않는 우리나라의 의료환경에서 증상에 대한 문진 및 검진이 얼마나 충실하게 시행될 지에 대해서는 비관적인 측면이 있다.
또한 외래 진료 시간이 상대적으로 짧은 환경을 극복하기 위해서는 특별을 기술을 요하지 않은 검사 장비의 도입이 필요할 수 있다. SUDOSCAN은 소신경의 하나인 c-fiber가 땀샘을 자극할 경우 chloride 이온이 증가하는 원리를 이용하여 신경병증을 스크리닝하는 검사 장비이다.
MNSI의 설문지와 신체 검진에 SUDOSCAN을 접목할 경우 70.0%의 민감도와 66.3%의 특이도로 당뇨병성 신경병증을 진단할 수 있음을 최근에 보고하였다 (그림 1). 향후 SUDOSCAN만 사용할 경우에도 효율적으로 당뇨병성 신경병증을 진단할 수 있는지 재확인하여 향후 임상에서의 활용성을 타진할 필요가 있겠다.
현재 임상에서 사용할 수 있는 당뇨병성 신경병증 치료 약제는 이론적으로는 부재하다시피하다. 고농도의 포도당이 산화스트레스를 유발하는 데 중요한 효소인 aldose reductase를 억제하는 약제(aldose reductase inhibitor)가 출시되었으나 전임상실험 결과에 비해 실망스런 임상 효과와 간독성 등의 안정성 이슈가 있다.
또한 항산화제의 하나인 alpha-lipoic acid 나 항간질약제로 사용되는 pregabalin, 항우울제 종류인 duloxetine는 주로 진통효과를 기대하여 사용되는 것으로 근복적인 당뇨병성 말초신경병증의 치료제로서의 역할을 기대하기 어렵다. 향후 당뇨병성 신경병증의 효율적인 진단부터 치료 영역에 아우르는 많은 연구가 필요한 실정이다.
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