Renin-Angiotensin System Blockers and the Risk of COVID-19–Related Mortality in Patients with Kidney Failure

박우영 / 계명대학교 동산병원 신장내과

ACEi/ARB를 자주 사용하는 말기 신부전 환자는 COVID-19 감염에 의해 더 심각한 위험 상황에 노출되어 있다. ACEi/ARB의 중단은 COVID-19에 이환된 신장 이식환자 및 투석 환자의 사망 위험, 생존확률에 대해 알아본다.

지난 20년 동안 여러 연구에서 레닌-안지오텐신 시스템의 차단이 심장, 혈관계 및 폐를 포함한 다양한 조직에서 ACE2 발현을 증가시킬 수 있다고 보고하고 있다. 특히, 순환 ACE2 활성은 안지오텐신 II 수용체 차단제(angiotensin II receptor blocker, ARB)로 치료받는 투석 환자에서 증가한다.

코로나바이러스는 ACE2를 수용체로 사용하여 II형 폐세포에 침범한다고 알려져 있다. 따라서, 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 환자에서 안지오텐신 전환 효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi) 및 ARB의 잠재적인 유해 효과에 대한 우려가 있다.

만성콩팥병 환자에서 ACEi/ARB의 사용빈도가 높고, 병기가 증가할수록 사용량도 증가하기 때문에, ACEi/ARB를 자주 사용하는 말기 신부전 환자는 COVID-19 감염에 의해 더 심각한 위험 상황에 노출되어 있다. 그러나 아직까지 말기 신부전 환자에서 ACEi/ARB 사용과 COVID-19 중증도의 연관성에 대한 연구 결과는 없는 상황이다.

유럽신장협회 COVID-19 데이터베이스(European Renal Association COVID-19 database, ERACODA)에서 2020년 2월 1일에서 10월 1일 사이에 COVID-19에 이환된 신장 이식 환자 및 유지 투석 환자를 대상으로 연구를 진행하였다.

1차 연구 결과는 28일 사망률이었고, 2차 연구 결과는 입원, 중환자실 입원, 인공호흡기 사용에 관한 것이었다. ACEi/ARB의 사용은 감염 당시와 입원 후 처음 48시간 동안 이러한 약물의 용량이 변경되거나 중단되었을 때 기록되었다.

1차 분석을 위해, 입원 후 48시간 이내에 ACEi/ARB 사용을 중단했는지 여부와 상관없이, ACEi/ARB로 치료를 받은 환자를 사용자로 분류했다. 추가 분석을 위해 입원 후 48시간 이내에 ACEi/ARB 사용을 중단한 사용자를 중단자로 분류하고 계속 사용하는 사용자를 지속자로 분류했다. Cox 비례 위험 회귀 모형 분석을 이용하여 ACEi/ARB 사용과 28일 사망률 사이의 연관성에 대한 위험 비율을 계산하였고, 또한, 28일 사망률과 이러한 약제의 중단과의 연관성을 분석했다. 

전체 1,511명의 말기 신부전 환자 중 459명의 신장이식 환자와 1,052명의 투석 환자가 대상이 되었으며, COVID-19를 진단받은 당시 신장이식 환자 중 189명(41%)과 투석 환자 중 288명(27%)이 ACEi/ARB를 투여 받고 있었다. 88명(19%)의 신장이식 환자와 244명(23%)의 투석 환자가 COVID-19 최초 발현 후 28일 이내에 사망한 것으로 확인됐다.

신장이식 환자 중 28일 환자 사망률은 사용군에서 17%, 비사용군에서 20%였고, 투석 환자 중 28일 환자 사망률은 사용군에서 21%, 비사용군에서 24%였다. ACEi/ARB 사용자와 비사용자 간의 누적 생존 확률에는 각각의 군에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다(이식 환자: P=0.45, 투석 환자: P=0.26).

두 군의 환자에서 혼란 변수의 보정 전 모델과 보정 후 모델 모두에서 ACEi/ARB 사용과 28일 사망률 사이에는 연관성이 없었다(이식 환자: 보정 후 위험 비율, 1.12; 95% 신뢰구간, 0.69-1.83; 투석 환자: 보정 후 위험 비율, 1.04; 95% 신뢰구간, 0.73-1.47).

신장이식 환자 중 ACEi/ARB를 중단한 환자는 환자의 기본적 특징 및 동반 질환을 보정한 후 더 높은 사망 위험이 있었지만, COVID-19의 중증도를 보정한 후에는 더 이상 통계적으로 유의하지 않았다(보정 후 위험 비율, 1.36; 95% 신뢰구간, 0.40-4.58).

투석 환자 중 ACEi/ARB를 중단한 환자는 어떤 모델에서도 사망률과 관련이 없는 것으로 확인됐다. ACEi와 ARB가 각각 별도로 사용된 것에 대한 결과와 COVID-19의 중증도에 대한 다른 결과 (입원, 중환자실 입원 또는 인공호흡기 지원)가 분석되었을 때에도 유사한 결과를 얻었다.

결론적으로, COVID-19에 이환된 많은 투석 환자와 신장 이식 환자를 포함하는 이 관찰 코호트 연구에서 ACEi/ARB의 사용은 28일 사망 위험을 높이는 것과 관련이 없었다. 또한, ACEi/ARB의 중단은 COVID-19에 이환된 신장 이식환자 및 투석 환자의 사망 위험과 관련이 없었다. COVID-19 대유행 시대에 이 연구는 신부전 환자에게 ACEi/ARB을 안전하게 지속 사용할 수 있음을 시사하며, ACEi/ARB를 기계적으로 중단하는 것은 훨씬 더 많은 피해를 줄 것이다.

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