신장 낭종은 선천적 혹은 후천적 요인으로 인해 성인 및 소아에서 다양한 양상으로 발생하게 된다. 단순 혹은 복합성 낭종으로 구분되는데, 단순 낭종은 정상적인 양성 소견으로, 성인에서 가장 흔하며 고령일수록 흔히 관찰된다. 일반적으로 증상을 동반하지 않아 치료를 요하는 경우는 드물다. 하지만 복합성 낭종은 영상학적 추적관찰이나 조직검사, 수술적 절제가 필요할 수 있다.
임상적으로 유의할 점은 단순 낭종과 복합성 낭종을 구분하여 악성 위험성을 판단하는 것으로 Bosniak 분류 중 III, IV는 악성 가능성이 높다고 판단하게 된다. 2019년 새로운 Bosniak 분류법이 제시되었고, 이전 분류법과 다르게 정량적인 기준을 제시하였다.
이는 판독자 사이에서 합의를 이루고, 일관된 분류가 가능토록 양성 낭종에 대한 불필요한 수술을 줄이려는 노력에 기인한다. 하지만, 이를 일상적으로 진료에 적용하기에는 추가적인 연구 결과가 필요할 것으로 생각된다.
통상 초음파 혹은 CT를 통해 Bosniak 분류를 하게 되며, CT 검사는 조영제 사용 전후 관찰되는 낭종의 특성을 비교하여 판단하게 된다. 단순 낭종이라면 추가적인 영상학적 추적관찰은 필수적이지 않다. Bosniak 분류는 총 다섯가지로 구분이 되며, 각각의 특징은 다음과 같다.
분류 I: 양성 단순 낭종이 단일 혹은 다발성으로 관찰되며, 얇은 막이 격벽이나 석회화, 고형(solid) 부분이 없는 경우 진단한다. 물과 같은 밀도를 가지며, 조영 증강은 관찰되지 않는다.
분류 II: 양성 낭종이 몇몇 격벽을 동반하며, 낭종의 벽이나 격벽에 미세한 석회화 혹은 짧은 분절의 약간 두꺼운 석회화가 관찰된다면 진단한다. 3cm 미만으로 균일한 고음영 병변, 변연부 구분이 용이하고 조영 증강이 없는 경우도 이에 해당된다.
분류 IIF: Bosniak II 낭종처럼 변연부 구분이 용이하나, 다발성으로 얇은 격벽 혹은 낭종 벽이나 격벽이 약간 두꺼운 상태로, 석회화가 두껍거나 결절처럼 동반되기도 한다. 일반적으로 조영 증강을 보이지 않으나, 낭종 벽이나 격벽에 유의하지는 않지만 미세한 조영 증강이 나타나 보일 수 있다. 3cm을 초과하고 조영 증강은 없는 고음영 병변이라면 이 분류에 해당된다. 악성 가능성이 있어 추적관찰이 필요하다.
분류 III: 두껍고 불균일한 양상의 낭종 벽이나 격벽을 동반하며 측정 가능한 정도의 조영 증강이 관찰된다. 40-60% 가량이 낭성 신세포암 혹은 다실 낭종성 신세포암 등 악성으로 진단되며, 기타 출혈성 낭종, 만성 염증이 동반된 낭종, 다방성 낭포성 신종 등이 양성인 경우에 해당된다.
분류 IV: Bosniak III 낭종의 특성을 모두 가지고 있으며, 낭종 내부에 연조직이 포함되어 낭종 벽이나 격벽에 인접하거나 독립적으로 관찰된다. 대략 85-100%에서 악성으로 진단된다.
조영 증강 여부가 양성과 악성 소견(Bosniak III, IV)을 구분하는 가장 중요한 요소이며, 최소 10-15 Hounsfield unit 이상의 조영 증강이 나타나게 된다.
신장 낭종에 대한 초회 진단 시 초음파가 흔히 사용되는데, 단순 낭종으로 판단된다면 추가 검사는 필수적이지 않다. Bosniak I, II 낭종은 추가 검사가 필요하지 않을 수 있으나, 선택적으로 6-12개월 간격의 초음파 검사를 통해 추적관찰을 시행하게 된다. 또한, Bosniak II 혹은 IIF를 구분하기 모호한 상황이라면 이런 추적관찰은 필수적이다.
주로 Bosniak II 혹은 IIF 낭종을 구분하기 위해 초음파 혹은 CT 등을 시행하는 이상적 접근법은 확립되어 있지 않으며, CT 기기의 성능이나 영상의학과 판독의에 따라 진단이 달라질 수 있어 추적관찰에 주의를 요한다. Bosniak IIF 낭종을 판단하는데 선행 검사들을 참고하는 방법이 유용하나, 불가하다면 고성능의 MRI 등 추가적인 검사를 시행할 수 있다. 만약 Bosniak IIF와 III 낭종의 구분이 모호한 경우라면 상위 분류에 두어 치료를 고려해야 한다.
관련 연구 중, 총 42명의 Bosniak IIF 낭종 환자를 평균 5.8년간 CT를 통해 추적관찰 하였을 때, 격벽의 양상이 변화하여 2명이 수술을 받게 되어 불필요한 치료를 줄일 수 있었다.
또다른 연구 결과로, 총 62명의 Bosniak IIF 낭종 환자들에서 13명의 환자, 16개의 낭종에 대해 수술을 진행하였고, 이중 4개 낭종이 악성으로 확인되었다. 위험 요인으로 신장암 과거력이나, Bosniak IV 병변이 동반된 경우, 고형 신장 종물이 동반된 경우가 있었다.
Bosniak III 및 IV 낭종은 임상의와 환자 상태에 따라 추적관찰 및 치료 계획이 달라지는데, 영상검사를 통한 주기적 능동 감시, 세침을 통한 조직검사 및 고주파 열치료 혹은 부분/근치적 신절제술 등 처치를 고려하게 된다.
낭종의 양상, 환자의 기저질환 및 기대여명 등 다양한 요인들을 감안해야 하는데, 일반적으로 수술적 치료가 가능하다면 이를 우선적으로 고려한다. 만약 수술이 불가하다면 추적관찰을 위해 6개월마다 CT 혹은 MRI, 1년마다 CT 혹은 초음파를 시행한다.
MRI는 낭종의 양상이 명확히 파악되지 않을 때 시행하게 되며, CT와 마찬가지로 낭종 벽의 두께, 결절성, 격벽, 조영 증강 여부 등을 관찰할 수 있으나 석회화 여부는 파악이 어렵다. 하지만 타 검사에 비해 낭종 내부 출혈이나 점액소 여부, 격벽의 조영 증강 여부를 관찰하기엔 유리하다.
낭종 벽이 불규칙하거나 조영 증강이 보인다면 악성 가능성이 높다고 판단한다. MRI를 통한 추적관찰은 3, 6, 12개월에 시행하여 낭종의 양상에 변화가 없다면, 이후 추가검사는 필수적이지 않다.
일반적으로 경피적 생검은 진단이 모호한 신장 낭종에 대해 고려할 수 있으나, 복막 파종 위험성이 있어 지양하며, 신장 낭종 혹은 종물에 대한 국소 냉동치료 전 시행하기도 한다.
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