박혜인 / 한림대학교 의과대학 신장내과, COVID-19 대응위원회 위원
최근 COVID-19 확진자 급증 및 오미크론 변이 등을 고려하여 질병관리청에서는 확진환자 대응 시 재택치료를 원칙으로 하는 등의 내용을 포함한 「코로나바이러스감염증-19 대응 지침 (지자체용) (10-3판)」을 발표하였다. 이에 따라 대한신장학회에서도 2022년 1월 12일 인공신장실 대응 지침 (2-1판)을 업데이트하였으며, 지침의 주요 내용을 소개하고자 한다.
Q. 우리나라 인공신장실에서 COVID-19 발생 상황은 어떠한가?
2019년 12월 중국 우한으로부터 시작된 COVID-19는 2022년 1월 21일 현재 전 세계적으로 3억 4천 명의 확진자와 550만 명 이상의 사망자를 초래하였다. 우리나라에서도 70만 명이 넘는 확진자와 6천 명 이상의 사망자가 나왔다.
인공신장실 내 COVID-19는 2021년 11월 28일까지 총 252개 의료기관에서 508명의 확진자가 발생한 것으로 조사되었다. 2020년 초반에는 대구, 경북 지역을 중심으로 환자가 발생하였으며, 2020년 12월에서 2021년 2월 사이에는 수도권에서 많은 확진자가 발생하였다. 특히 2021년 11월에는 전체 발생 환자의 1/5을 차지할 정도로 급증하였으며, 현재까지도 증가세가 이어지고 있다.
Q. 투석 환자는 COVID-19의 고위험군인가?
여러 연구에서 투석 환자는 중증 COVID-19 감염 위험이 높고 사망 위험도 높은 것으로 확인되었다. 벨기에에서 시행한 연구 결과 혈액투석 환자는 일반인에 비해 발생률은 8.8배, 사망률은 1.9배 더 높았다. 투석 환자들이 COVID-19에 걸릴 경우의 사망률은 약 30%로 일반인에 비해 매우 높은 것으로 보고되고 있다. 우리나라 투석 환자들의 사망률도 22.4%로 조사되어 일반인의 사망률 0.9%에 비해 월등히 높은 것으로 나타났다.
Q. 인공신장실에는 왜 별도의 대응 지침이 필요한가?
유지 혈액투석 치료를 받고 있는 말기신부전 환자는 주 3회 외래 혈액투석을 받아야 하기 때문에 ‘자가격리’에 제약이 따르고, 면역력이 저하된 투석 환자들은 밀접한 공간에서의 투석을 시행해야 하므로 감염병 확산이 용이할 수 있다. 따라서 COVID-19의 지역사회 전파 상황 속에서 투석 환자 및 의료진의 감염 예방 및 확산을 최소화하기 위해 인공신장실 대응 지침이 필요하다.
Q. 인공신장실에 갖추어야 할 기본 준비사항은 무엇인가?
보건용(수술용) 마스크와 손소독제를 인공신장실 입구에 비치하고 활용하도록 한다. 비말감염을 최소화시킬 수 있는 인공신장실 환경을 준비한다(감염을 예방할 수 있는 적절한 환기 및 침대 간격을 유지 등). 또한 환자 간 접촉을 최소화하기 위해 대기실을 폐쇄하고, 철저한 예약제를 시행하여 시간을 준수하도록 환자에게 교육한다.
체온이 37.5℃ 미만이고 코로나19 임상 증상이 없는 경우에만 입실한다. 원칙적으로 감염병 유행 기간 동안에는 투석 환자의 의료기관 간 이동은 하지 않는다. 타 기관으로의 이송은 감염 위험이 없다는 객관적 근거(코로나19 PCR 검사 음성 및 무증상)를 확보해야 하며, 투석 환자를 불가피하게 이송하는 경우에는 이송 대상 병원과 반드시 사전에 상의한다.
Q. 투석 환자들이 꼭 지켜야 할 사항은 무엇인가?
손씻기와 마스크 착용 등 개인위생 수칙을 준수하고 불필요한 접촉을 삼가한다. 인공신장실에 들어오기 전 코로나19 임상증상이 있으면 의료진에게 반드시 미리 알리도록 한다. 또한 감염 전파를 예방하기 위해 인공신장실 내 취식을 금한다. 부득이한 경우를 제외하고 보호자나 방문객을 통제하여 2차 감염을 예방한다.
Q. 투석 환자가 COVID-19에 확진 되었을 때 조치는?
투석 환자는 입원을 고려하는 위험요인에 해당하므로, 원칙적으로 코로나19 거점병원에 입원하여 격리 투석을 시행한다. 단, 코로나19 무증상이거나 재택기준에 부합하는 경증이면서 환자 본인이 재택치료를 희망하는 경우, 위험 요인에 대한 모니터링을 전제로 재택치료가 가능하다. 그러나 재택치료 환자가 외래 투석을 하는 경우에도 음압이 유지되는 격리병실에서 시행해야 하며, 투석기관까지의 이송은 관할 보건소에서 제공한다.
Q. COVID-19 확진자는 어떠한 방법으로 혈액투석을 시행하는가?
음압이 유지되는 격리병실 또는 격리 투석실에서 혈액투석을 시행한다. 의료진은 개인보호구(일회용 방수성 긴팔 가운, KF94 또는 N95 마스크, 장갑, 고글 또는 안면보호구 등)를 착용하고, 환자 접촉 전·후, 개인보호구 탈의 후 손위생을 준수한다. 투석장비는 사용 후 제조사의 권고 등 적절한 방법으로 소독한다. 격리병실 또는 격리 투석실 사용 후 절차에 따라 청소·소독하고 소독 후 시간당 6회 이상 환기 조건에서 최소 2시간 환기 후 사용을 재개한다.
Q. COVID-19 확진자의 격리해제 시점은 언제인가?
무증상 확진자의 경우 임상기준(확진 후 10일 경과, 상기 기간 동안 무증상 상태 지속) 또는 검사기준(PCR 검사결과 24시간 이상의 간격으로 연속 2회 음성, 그리고 확진 후 임상증상이 발생하지 않음)을 충족하면 격리해제가 가능하다.
유증상 확진자의 경우에도 임상 기준(증상 발생 후 최소 10일 경과, 그리고 최소 24시간 동안 해열 치료 없이 발열이 없고 임상 증상이 호전되는 추세)과 검사기준(해열 치료 없이 발열이 없고 임상 증상이 호전되는 추세, 그리고 PCR 검사결과 24시간 이상의 간격으로 연속 2회 음성) 중 먼저 격리해제를 할 수 있는 기준을 의료진의 판단에 따라 적용한다.
투석 환자의 경우 임상 또는 검사기준에만 국한하지 않고 의료진의 판단에 따라 격리 투석 해제시점을 결정할 수 있다. 즉, 임상기준 또는 검사기준 중 하나가 충족되더라도 의료진의 의학적 판단에 따라 격리 투석 치료를 유지할 수 있다.
Q. 격리해제 이후엔 다른 투석환자와 같이 혈액투석이 가능한가?
격리해제 이후에는 다른 환자와 같이 투석을 시행할 수 있다. 격리해제 이후에는 확진 전 투석을 받았던 기관 등으로 전원이 가능하며, 이때 PCR 음성확인서는 불필요하며, 퇴원 또는 전원시 전달하는 코로나19 격리해제자 안내문 및 보건소에서 발급하는 코로나19 격리해제 확인서로 갈음한다.
Q. 격리해제 이후에도 PCR 검사결과가 양성으로 나오는 경우는?
PCR 검사는 전파가 불가능한 사멸된 바이러스나 바이러스 잔여물도 검출된다. 세계보건기구(WHO)는 경증 또는 무증상 환자에서 검출된 바이러스 배양 검사 결과 발병 8일 후 검출된 바이러스가 배양이 안 된 연구결과를 바탕으로 격리해제 후 단순 PCR 재검출된 경우는 전파력은 극히 낮거나 없는 것으로 판단하고 있다. 따라서 코로나19 확진환자가 확진자의 격리해제 기준에 부합하여 격리해제되어 단순 PCR 재검출된 경우는 일상생활 복귀 및 다른 환자들과 같이 투석치료를 받을 수 있다.
Q. 투석 환자가 자가격리자로 통보 받았을 때 혈액투석 방법은?
접촉자로 자가격리가 통보된 환자는 코로나19 PCR 검사 음성임을 확인하고, 체온 37.5⁰C 미만이고 코로나19 임상증상이 없는 경우에 한하여, 보건용 마스크를 착용한 상태로 담당공무원과 함께 차량으로 기존 투석 시행 의료기관으로 이동하여 코호트 격리투석을 시행하는 것을 원칙으로 한다. 만약 자체적으로 코호트 격리투석이 어려운 경우에는 보건소의 협조를 받아 이송 대상 기관과 반드시 상의하고 이송수단 및 방법 등을 결정한다.
코호트 격리투석 시 의료진은 감염 예방을 위해 개인 보호구(일회성 방수성 긴팔가운, KF94 또는 N95 마스크, 장갑, 고글 또는 안면보호구 등)를 착용한다. 격리 투석은 접촉일로부터 10일간 유지하되, 격리 9~10일째 검사를 받아 음성임을 확인하고 최종 10일이 경과한 다음 날 격리를 해제한다.
접촉자이지만 백신접종 완료자로서 수동감시가 통보된 환자는 다른 투석환자와 같이 투석을 시행할 수 있으며, 접촉일로부터 6~7일째 검사를 받고 10일째 수동감시를 해제한다.
Q. 확진자 또는 자가격리자 혈액투석 시 보험 청구는 어떻게 하는가?
코로나19로 확진된 입원 환자 중 혈액투석을 시행하는 환자들은 한시적으로 혈액투석 인상 수가가 적용되며(OH010), 외래 혈액투석 환자도 산정이 가능하다(OH011).
코로나19 자가격리 대상자가 요양기관 외래를 내원하여 코호트 격리투석*을 실시한 경우, 혈액투석 1회당 인공신장실 내 격리관리료 산정할 수 있으며(AH050), 격리실에서 혈액 투석을 받는 경우에는 격리실 입원료로 산정할 수 있다.
*코호트 격리투석: 자가격리 대상자들을 다른 투석 환자들과 별도의 시간에 따로 모아 투석치료를 시행하는 것을 의미함
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