반태현 / 가톨릭대학교 은평성모병원 신장내과
고령의 고혈압 환자에서 무작위 배정 임상시험을 통해 수축기 혈압 130~150 mmHg로 조절한 군과 수축기 혈압 110~130 mmHg로 조절한 군 사이에 심혈관계 합병증 발생 위험을 비교해보고자 한다.
고혈압은 세계에서 심혈관계 합병증으로 인한 사망의 주요 원인으로 알려져 있다. 최근 SPRINT 연구는 75세 이상 고령에서도 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 낮추면 심혈관계 질환 발생을 줄이는 데 도움이 된다는 결과를 보여주었다. 또한 메타분석에서도 수축기 혈압 130 mmHg 이하로 치료하면 심혈관계 합병증 발생과 사망을 낮추는 데 도움이 된다고 보고하였다. 그러나 현재 가이드라인들은 일치하는 기준을 제시하지 못하고 있으며 종합해보면 고령의 고혈압 환자에서 수축기 혈압 130~150 mmHg 이하 정도가 되어야 한다.
STEP(Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients)은 2017년 1월부터 12월 사이에 중국의 42개 기관에서 60~80세 환자 중 3회 스크리닝 방문 동안 수축기 혈압 140~190 mmHg을 보이거나 이미 고혈압 약물치료를 받고 있는 환자 8,511명을 대상자로 선정하였다. 이 환자들은 1:1 무작위 배정을 통해 표준 치료군(130≦수축기혈압<150)과 집중 치료군(110≦수축기혈압<130)으로 나누어 48개월 추적관찰을 계획했다.
사용된 약은 olmesartan medoxomil, amlodipine besylate, hydrochlorothiazide였으며, 처음 시작은 대부분 olmesartan medoxomil 또는 amlodipine besylate 중 하나였다. 최소 주 1회 스마트폰 앱을 통한 가정혈압 확인을 병행하여 목표 혈압을 유지할 수 있도록 하였다.
STEP 연구에서 결과 확인을 위한 일차 지표는 뇌졸중, 급성 관상동맥 증후군, 급성 비대상성 심부전, 관상동맥 재개통 시술, 심방세동, 심혈관계 합병증으로 인한 사망이었다. 이차 지표는 일차 지표 각각의 발생 여부, 전체 사망, 주요 심장질환 발생, 신기능 감소나 투석 및 이식을 요하는 말기 신질환, 인지기능 감소, 당뇨 발생 등을 포함하였다. 그리고 안전성에 대하여 저혈압, 어지럼증, 실신, 골절을 평가하였다.
환자의 평균 나이는 66.2세, 남자가 46.5% 였고, 기저질환으로 당뇨 19.1%, 심혈관계 질환 6.3%, Framingham risk score 15% 이상인 경우 64.8%의 구성을 보였다. 연구기간 중 집중 치료군의 평균 혈압은 126.7/76.4 mmHg, 표준 치료군은 135.9/79.2 mmHg 였다.
중간분석에서 각각 P=0.007과 0.008로 집중 치료군에서 일차 지표의 낮은 발생율을 보여 연구가 조기종료 되었고, 이에 따른 평균 추적관찰의 중위값은 3.34년이었다. 연구 종료 시점에서 일자 지표 발생은 집중 치료군에서 147명 (3.5%), 표준 치료군에서 196명 (4.6%)로 집중 치료군에서 유의하게 낮았다(HR, 0.74; 95% CI, 0.6-0.92; P=0.007).
이차 지표에서도 집중 치료군에서 전반적으로 은 빈도로 관찰되었다. 이렇게 낮은 발생 빈도는 나이, 성별, 당뇨 유무 등에 관계없이 관찰되었다. 저혈압을 제외한 어지럼증, 실신, 골절 등의 주요 안전성 지표에서 두 군 사이에 차이는 없었다.
집중 혈압 조절의 장점을 보여주었던 SPRINT 연구와 비교하여 STEP 연구에서의 차이점은 스마트폰 앱을 활용한 정기적인 모니터링 및 혈압 조절을 시도하였고, 당뇨 환자를 포함한다는 점이다. 그리고 SPRINT 연구가 목표 수축기 혈압을 120 mmHg 아래로 설정한 데 비해 STEP 연구는 110~130 mmHg로 조절하였는데, 두 연구 모두 집중 치료군에서 저혈압 발생은 증가하였으나 STEP 연구에서는 신기능 악화의 차이는 관찰되지 않았다.
이 결과로서 STEP 연구는 SPRINT 연구처럼 급성 관상동맥 증후군이나 뇌졸중 발생을 포함하는 심혈관계 질환에 대한 집중 혈압 조절의 잇점을 보여주었으나 SPRINT 연구에서 보여준 심혈관계 합병증으로 인한 사망 및 전체 사망을 낮추는 효과는 보여주지 못했다.
결론적으로 STEP 연구에서 고령의 고혈압 환자에서 수축기 혈압 110~130을 목표로 하는 집중 치료는 표준 치료보다 낮은 심혈관계 질환 발생율을 보여주었다. 향후 집중 치료 효과에 대한 삶의 질, 비용-효과, 장기간 추적관찰과 같은 연구가 필요하다.
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